③CBCT 拍攝參數(shù)：CBCT 儀器的曝光參數(shù)也會(huì)影響 CBCT 影像的準(zhǔn)確性，包括視野、掃描的范圍，以及體素的大小等。相對(duì)于大視野（約 12 英寸直徑的范圍）以評(píng)估多顆牙齒，小視野（約 6 英寸直徑的范圍）可以減小金屬產(chǎn)生的偽影，可以提供高質(zhì)量圖像并降低3D 圖像的失真。另外，體素越小，圖像/CBCT 的質(zhì)量就越高。

2.2 數(shù)字化口腔掃描

      數(shù)字化口腔掃描（又稱表面掃描）包括口腔內(nèi)掃描和口腔外掃描，相比傳統(tǒng)的印模方法，數(shù)字化口腔內(nèi)掃描能提高臨床操作的效率，同時(shí)改善患者的就診體驗(yàn)。

      目前，數(shù)字化口腔內(nèi)掃描是利用光學(xué)成像原理，其精度達(dá)（360 ± 46）μm 至（40 ±20）μm。數(shù)字化口腔掃描的準(zhǔn)確性與其范圍、環(huán)境及方法密不可分。口腔內(nèi)掃描的成像精度隨著掃描范圍增加而降低。以 24 ℃室溫為界，環(huán)境溫度增加 5 ℃或降低 5 ℃，都會(huì)導(dǎo)致口腔內(nèi)掃描儀的精度降低，其中溫度升高對(duì)精度的影響更大。另外，優(yōu)化環(huán)境光照條件能提高口掃系統(tǒng)的精度。

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      將 CBCT 影像（DICOM 文件）和口腔掃描儀獲得組織表面圖像（STL 文件）輸入種植手術(shù)規(guī)劃軟件；軟件對(duì)圖像進(jìn)行斷層切片和可視化處理，通過(guò)設(shè)置種植導(dǎo)板手術(shù)的參數(shù)，模擬種植體的植入情況并設(shè)計(jì)種植導(dǎo)板。CAD 程序包含種植手術(shù)規(guī)劃與手術(shù)導(dǎo)板設(shè)計(jì)，正確使用 CAD 軟件是精準(zhǔn)制作種植導(dǎo)板、實(shí)施手術(shù)方案的前提。

      相反，如果患者口內(nèi)不存在或只有很少的天然牙，圖像的匹配準(zhǔn)確性較差。

      此外，不同的分割模式（手動(dòng)與自動(dòng)）會(huì)影響配準(zhǔn)精度。與手動(dòng)分割相比，自動(dòng)分割中軟件提供的默認(rèn)灰度值范圍對(duì)于 CBCT 影像數(shù)據(jù)的分割是不準(zhǔn)確的，圖像配準(zhǔn)精度顯著降低。所以，臨床應(yīng)用上首選手動(dòng)分割模式。最后，CBCT 影像與數(shù)字化掃描儀獲得的圖像的重疊或者配準(zhǔn)模式對(duì)兩者之間配準(zhǔn)的準(zhǔn)確性也有影響。

      此外，導(dǎo)板的設(shè)計(jì)分為引導(dǎo)部分與非引導(dǎo)部分，引導(dǎo)部分由套筒與手柄高度組成，而非引導(dǎo)部分為套筒底部至種植窩底部的距離（圖1）。理論上，通過(guò)計(jì)算引導(dǎo)部分與非引導(dǎo)部分的比值，其比值越大精度越高。

      有相關(guān)的臨床證據(jù)支持直接引導(dǎo)鉆系統(tǒng)是提高種植體植入準(zhǔn)確性的有效方法。相比于鉆針手柄系統(tǒng)，選擇引導(dǎo)鉆系統(tǒng)有利于提高導(dǎo)板手術(shù)后種植體的準(zhǔn)確性。

      導(dǎo)板的穩(wěn)定性和密合度取決于支持結(jié)構(gòu)覆蓋牙齒的數(shù)量、部位及覆蓋牙冠面積大小等因素。對(duì)于牙列缺損的患者，后牙處支撐的手術(shù)導(dǎo)板準(zhǔn)確性高于前牙處支撐。對(duì)于單顆后牙缺失的病例，手術(shù)導(dǎo)板的牙冠覆蓋在外形高點(diǎn)以上 2 mm 處時(shí)，種植體偏差最大，而手術(shù)導(dǎo)板牙冠覆蓋至牙齒外形高點(diǎn)或外形高點(diǎn)以下 2 mm的情況，都不會(huì)影響種植準(zhǔn)確性。

3.2.3 輔助固位裝置 

      輔助固位裝置（如固定螺釘與插銷式固位釘）能有效提高導(dǎo)板的穩(wěn)定性，從而增加種植的準(zhǔn)確性。適當(dāng)?shù)卦黾庸涛会敂?shù)目可有效增加種植導(dǎo)板的穩(wěn)定性，減少種植體最終位置的偏差。對(duì)于上頜無(wú)牙頜患者，建議將固定螺釘均勻分布，前后牙區(qū)各設(shè)計(jì) 2 個(gè)固位釘可以使導(dǎo)板放置更加穩(wěn)定。固位釘?shù)脑O(shè)計(jì)在無(wú)牙頜病例中尤為重要，通過(guò)設(shè)計(jì)輔助固位釘可以將黏膜支持式導(dǎo)板轉(zhuǎn)變?yōu)檩o助支持式導(dǎo)板，從而有效提高導(dǎo)板的穩(wěn)定性。

      套筒的設(shè)計(jì)與類型選擇也影響著種植導(dǎo)板手術(shù)的準(zhǔn)確性。封閉式套筒比開放式套筒顯示出更高的角度精度。當(dāng)套筒距離牙槽嵴的高度為 2 mm 時(shí)（圖 3），無(wú)論是封閉式套筒還是側(cè)方開窗的開放式套筒對(duì)種植導(dǎo)板手術(shù)的準(zhǔn)確性影響一致，但是隨著套筒距離牙槽嵴高度的提高，具有開放式套筒的導(dǎo)板種植手術(shù)的種植體的角度偏差增加大于封閉式套筒。

      計(jì)算機(jī)輔助制作（computer?assisted manufacturing，CAM）是指將數(shù)字化設(shè)計(jì)的虛擬物件制造為有形實(shí)物的過(guò)程。CAM 直接影響著種植導(dǎo)板外形體積的準(zhǔn)確性，是實(shí)現(xiàn)種植導(dǎo)板準(zhǔn)確性的重要基礎(chǔ)之一。

      目前，導(dǎo)板制作可通過(guò)增材制造（3D 打印）和減材制造（銑削加工）。3D打印技術(shù)制作的種植導(dǎo)板與銑削法制作的種植導(dǎo)板在種植體位置準(zhǔn)確性方面有著一致性，但 3D 打印技術(shù)具有高效性、易操作、高精度等優(yōu)勢(shì)，更適于臨床應(yīng)用。由此，本文著重分析 3D 打印的導(dǎo)板準(zhǔn)確性的影響因素。

      臨床上常用的3D打印技術(shù)包括LCD、DLP、CPL、SLA、MJP等不同方法。大量實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，使用不同 3D 打印技術(shù)制作數(shù)字化種植導(dǎo)板，無(wú)論是考慮種植導(dǎo)板的真實(shí)性和精度，還是出于改善種植體位置誤差的目的，MJP 都是最佳選擇,同時(shí)MJP也是最貴的設(shè)備之一。

      值得一提的是，研究中不同的 3D 打印技術(shù)制造的手術(shù)導(dǎo)板的準(zhǔn)確性都是符合臨床使用標(biāo)準(zhǔn)，其中LCD、CPL、DLP等技術(shù)的桌面級(jí)打印設(shè)備最適宜臨床使用。不同打印參數(shù)的設(shè)置，比如打印角度或打印層厚，也是影響導(dǎo)板精度的重要因素。

      對(duì)于適用于單顆種植牙的手術(shù)導(dǎo)板，相比于打印層厚 100 μm的參數(shù)設(shè)置，50 μm 的打印層厚可以提高導(dǎo)板的精度。打印角度選擇 45°和 90°，種植鉆孔產(chǎn)生誤差也會(huì)比 0°打印時(shí)更小，90°打印的時(shí)間最長(zhǎng)但最節(jié)省材料。

4.2 打印材料的選擇

      不同的打印樹脂材料也影響著打印后外科導(dǎo)板和種植手術(shù)的準(zhǔn)確性，主要表現(xiàn)為對(duì)種植體冠方和根方線性偏差的影響。

      選用不同品牌的丙烯酸基光固化樹脂材料對(duì)導(dǎo)板打印的精準(zhǔn)性也有一定的影響，在 E?dentstone®、E?shell®、NextDent?Model 以及 NextDent? SG 四種光固化樹脂中，NextDent? SG丙烯酸基光固化樹脂制作的導(dǎo)板具有較高準(zhǔn)確性。對(duì)于遠(yuǎn)中游離端的種植導(dǎo)板，選擇樹脂材料的楊氏模量越低，種植體植入后的準(zhǔn)確性越高。

4.3 打印后處理與滅菌方式

      近年來(lái)，筆者團(tuán)隊(duì)前期研究證實(shí)后處理直接影響 3D 打印樹脂材料的特性，包括后漂洗使用的溶液不同、時(shí)間延長(zhǎng)和后固化設(shè)備的選擇均會(huì)影響打印物體的理化特性及其生物安全性能。

      關(guān)于種植導(dǎo)板后漂洗方法的選擇，超聲清洗對(duì)種植導(dǎo)板表面的影響小于手動(dòng)處理，其在控制導(dǎo)板整體體積、組織面和咬合面的偏差方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。